devis légal: prothèse composite

      Ce chapitre est un peu fourre-tout, en raison de la disparité des cas cliniques pouvant faire l’objet d’une prothèse comportant une partie amovible par le patient ; l’indication de prothèse composite est posée soit en fonction de la répartition des piliers (dentaires ou implantaires), soit pour faciliter l’hygiène.

La liaison entre la partie fixe, qui comporte ou non des surfaces masticatoires et la partie amovible est assurée soit par crochets, soit par attachements de précision. La sustentation est assurée en partie par appuis muqueux, quoique parfois la sustentation puisse être purement dentaire ou implantaire.

      La présence d’attachements, comme celle d’un appui partiellement muqueux imposent de prévoir  des visite régulières d’entretient de la prothèse : réglage et changement de pièces d’attachement, rebasage ; il y a lieu d’informer le patient du montant des honoraires que ces visites entraînent avant de commencer le traitement. Si ce n’est pas possible, il faut renoncer à ce plan de traitement.

Le plus souvent, le patient est âgé.

      L’âge du patient, l’âge réel, est une considération importante : il y a une différence considérable dans les attentes, les possibilités d’adaptation, l’habileté manuelle… d’un jeune retraité vert et actif et celles d’un vieillard dépendant ; ces considérations ont une influence sur l’indication thérapeutique, mais aussi sur la durée de rendez-vous, et par conséquent sur le prix de revient de la restauration.

      Par ailleurs, l’âge réel du patient a une incidence sur son aptitude à l’hygiène : il est déraisonnable de proposer par exemple des bridge étendus sur implant à des patients qui ne sont plus capables d’utiliser des brossettes interdentaires, alors qu’ils est encore dans leur capacité de nettoyer une prothèse amovible ainsi que des émergences  portant des attachements.

      Lors du calcul du devis, il conviendra de tenir compte de ces éléments. Un certain nombre de codes CCAM sont consacrés à ce style de restauration, mais la liste est incomplète, et de nombreux actes ont été oubliés : ce n’est pas très grave, puisque les codes, quant ils existent, sont NPC. Cependant, c’est une source de litiges avec les complémentaires,  du fait de l’absence de ces codes.

      Nous allons envisager quelques cas types pour illustrer la démarche vous permettant de construire le devis du cas que vous avez à traiter. Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic et les examens cliniques (empreintes, radios, photos…) puisque ces éléments sont traités ailleurs dans le site. De même, nous n’envisagerons pas ici la chirurgie pré-prothétique (plastie muqueuse, implants…).

      Nous ne détaillerons pas les indications et options thérapeutiques, qui sont davantage du ressort des sociétés scientifiques, sauf lorsque ces options ont une incidence sur les devis, notes d’honoraires… .

      Enfin, pour simplifier la présentation, nous ne traiterons qu’une arcade.

      L’étude pré-prothétique est exactement identique à celle conduisant à une restauration par prothèse conjointe mais amène l’indication  de prothèse amovible. Nous vous renvoyons à la page implants pour traiter ces questions. De même, reportez-vous aux pages implants pour la chirurgie, guide inclus.

       Prothétiquement parlant, il est possible de stabiliser la partie amovible soit par 2 implants avec attachements, elle sera alors essentiellement supportée par la muqueuse, soit par 4 implants et plus, ou par une barre : la prothèse sera alors essentiellement sustentée par la structure supra-implantaire  sous jacente.  

Dans le premier cas, on se rapproche de la prothèse amovible classique, avec nécessité de suivi et de rebasages fréquents : le risque de surcharge des implants, avec perte de l’ostéointégration est élevé en cas de résorption même légère ; à défaut, des ruptures mécaniques d’attachements, parties fixe ou mobile sont fréquents. Le cas le plus grave est la fracture d’un corps d’implant.

      Le second cas se rapproche de la prothèse fixe, du point de vue fonctionnel. L’hygiène est facilitée par rapport à une prothèse fixe, puisque le patient nettoiera la partie amovible  tenue dans  la main, et que les émergences d’implant sont faciles à nettoyer avec n’importe quelle brosse à dents ; l’esthétique sera améliorée en cas de résorption importante, puisqu’on évitera les dents trop longues ou les selles. Le nombre et la répartition des implants se rapprochent des exigences de la prothèse fixe. L’alternative à ce traitement consiste à reconstruire la crête pour faire un bridge fixe de morphologie normale.

      La réalisation d’un châssis métallique sur lequel sont soudés ou collés les attachements est à envisager : quand ceux-ci sont simplement inclus dans la résine, ils se désolidarisent rapidement, et sont le départ de fêlures de la plaque base en résine.

Codes CCAM, réalisation de la prothèse :

·         Pose d’attachements sur les implants.

La prise en charge est sous condition, et la condition n’est en général pas remplie : devis et note d’honoraires, pas de feuille de soins ; attention, lorsque la condition est remplie, il s’agit d’actes opposables, et il faut ajouter un X sur la feuille de soins.

·         Pose de barre sur implants.

Même remarque que ci-dessus.

·         Prothèse amovibles sur implants : les codes des prothèses amovibles suppraimplantaires sont RC, et la condition n’est pas remplie : nous utilisons les codes des prothèses mucco-supportés.

·         pose des boitiers d’attachements sur les prothèses amovibles (puisque les prothèses sont supposées sans attachements) : il n’y a pas de code CCAM.

Codes CCAM, entretient de la prothèse :

·         rebasage (HBMD004, Réfection de la base d'une prothèse dentaire amovible complète)

·         Changement de dispositif d’attachement d’une prothèse suppra-implantaire HBKD005 . La définition de ce code  est  ambigüe : s’agit-il de changer le boitier complet, ou seulement la partie d’usure interchangeable ? Le changement de la partie vissée dans les implants est considéré comme une pose.

·         Réglage de la rétention (il n’y a pas de code).

     En ce qui concerne les prothèses à crochets, il suffit de noter les codes CCAM selon le nombre de dents, prothèses de transition ou définitives (chapitre 07.02.03.03), ajouter les dents contreplaquées éventuelles (chapitre 19.02.11).

    Les restaurations fixes, porteuses de crochet ou non, sont classiquement à la CCAM, sauf quand il y a des fraisages ; ces derniers, ainsi que les éléments de la partie amovibles qu’ils reçoivent (ailettes de stabilisation…) sont hors CCAM. A mentionner sur le devis, et éventuellement sur la note d’honoraires. 

      Dans le cas où des dents portent des attachements, il y a deux possibilités :

·         Les attachements sont posés sur des racines résiduelles (boutons pression, aimants) qui sont eux-mêmes recouverts par des dents prothétiques. Il convient de préciser sur le devis les codes CCAM, et la poses des contreparties dans la prothèse (hors CCAM). Mentionnez les honoraires sur la note d’honoraire, mais pas sur la feuille de soins.

Ne cotez pas les coiffes de recouvrement en couronnes : en cas de contrôle d’activité, elles seront requalifiées ; cette façon de faire attire l’attention, puisque vous faites une couronne sur une dent remplacée sur la prothèse amovible. Un couronne comporte une surface occlusale, les fraisages n’entrent pas en ligne de compte ; il n'a pas de code CCAM pour les fraisages.

·         Il s’agit d’attachements extra-conoraires, hors CCAM, en général posés en distal d’une couronne, ou de 2 couronnes solidarisées. Sur le devis, mentionner les couronnes, avec leur code CCAM, la pose des attachements sur les couronnes et sur la partie amovible, hors CCAM. Eventuellement, vous adjoindrez des ailettes de stabilisation à la partie amovible, incluses dans des fraisages des couronnes (à mentionner sur le devis, et éventuellement sur la note d’honoraires).

Dans les 2 cas, les complémentaires ont du mal à comprendre : qu’une dent porteuse d’un bouton pression doivent être remplacée sur l’amovible, qu’un attachement extra-coronaire repose sur une dent absente sont au-delà de leurs possibilités de compréhension ! il est vrai qu’en l’occurrence, la prothèse devient une discipline compliquée, et qu’on a du mal à imaginer une codification simple qui intègre tous les cas. Aussi Il est important de rédiger les devis avec soin, notamment la partie « description du traitement proposé ».

Attachements sur implants

      Le plus souvent, les dents antérieures, plus ou moins alvéolysées, sont présentes, et il n’est pas raisonnable de poser des implants en région molaire, donc de faire une prothèse fixe. Une prothèse à crochets ne sera pas stable, en tout cas pas longtemps sans taquets sur les prémolaires; si celles-ci sont absentes, on peut parfois réaliser des fraisages sur les incisives, l’épaulement obtenu ainsi offre une force de réaction  perpendiculaire  s’opposant au décollement des selles postérieures.

      Quelque soit la façon dont on réalise la prothèse, l’appui des taquets, et les forces exercées pas les crochets s’exercent sur les dents résiduelles : combien de temps résisteront-elles, surtout si elles sont déjà alvéolysées ? L’expérience montre qu’on extrait la dent la plus postérieure, support de crochet  lorsqu’elle n’en peut plus, qu’on déplace le crochet, puis qu’on passe à la suivante, et ainsi de suite jusqu’à l’édentation totale.

      Les attachements sur implants éliminent les contraintes exercées sur les dents résiduelles par les crochets ; étant plus distaux, la stabilisation est meilleure qu’avec des crochets.  Ce type de prothèse permet de sauvegarder longtemps des dents affaiblies. Ici encore, la maintenance est importante, il convient de vérifier régulièrement l’adaptation des selles postérieures aux crêtes.  Si la partie postérieure de la prothèse n’est pas sustentée, dans un premier temps, le patient déplace sa zone masticatoire sur les dents en regard des attachements, avec l’usure mécanique qui en résulte. Dans un second temps, sa prothèse devient trop instable, alors  il l’enlève pour manger, surchargeant ainsi ses dents antérieures ; celles-ci versent en vestibulaire et se retrouvent en sous-occlusion par rapport aux dents prothétiques. D’où l’importance de prévoir une maintenance régulière ; le patient doit être informé de ce suivi indispensable, s’il n’est pas d’accord, il faut renoncer à ce type de restauration.

      Le châssis métallique d’une pap avec attachements est soumis à des forces importantes, et il faut s’attendre à une fatigue relativement rapide du châssis, ce qui oblige à refaire la partie amovible tous les 5 ou 6 ans. Lorsque la maintenance a été bien conduite, la partie inamovible, dents naturelles et implants, n’a pas changé ; il est souvent prudent de changer les attachements à cette occasion, c’est une opération simple, il suffit de dévisser  les pièces usées et de visser dans les implants  des pièces neuves.

      Codes CCAM: vois ci-dessus.

Attachements fixés aux dents.

      Il s’agit soit d’attachement boule, boutons pression, ou barres fixés sur des racines résiduelles. Techniquement, la réalisation est similaire à une construction supra implantaire ; lors d’une réfection de la prothèse, on est contraint, soit de réutiliser les parties fixes, ce qui peut poser des problèmes d’adaptation au technicien de laboratoire qui ne dispose que de modèles, soit de desceller les barres ou attachements et d’en réaliser de nouvelles.

Actualisation février 2018