CONA BEAM et CCAM
A partir de la CCAM V64, l’acte LAQK027, Radiographie volumique par faisceau conique [cone beam computerized tomography, CBCT] du maxillaire, de la mandibule et/ou d’arcade dentaire devient un acte sous condition.
Cela signifie que :
1. Vous devez mettre un X sur la feuille de soins, (comme pour les bridges), sinon le patient ne sera pas remboursé.
2. Vous serez automatiquement considéré de mauvaise foi en cas de contrôle d’activité portant sur des cône beam.
Pour vous guider sur les indications « réglementaire », vous avez 2 publications de la HAS. Hélas, elles datent de 2009, l’imagerie 3D a fait d’énormes progrès depuis, et elles sont largement obsolètes.
Le livre du Dr Norbert Bellaïche, « guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire » vous apportera davantage de renseignements up to date ; notamment pour ce qui est des pathologies à rechercher et des réglages de l’appareil qui conviennent à chaque cas : taille du champ, définition plus ou moins fine. Cet ouvrage de référence a fait l’objet récemment d’une nouvelle édition complétée.
Pourquoi pratiquons-nous un cone beam, sachant que la HAS recommande cet examen en seconde intention, après une radio classique :
1. Tout d’abord, pour planifier la pose d’implants ; l’acte est alors NPC (sauf implants pris en charge, c'est-à-dire agénésie et conséquence du traitement d’une tumeur). Systématiser une radio 2D préalable en préimplantaire est discutable, nous ne sommes plus à l’époque d’avant la cone beam, où seul le scanner permettait l’image 3D, et où une pano préalable était indispensable pour régler l’appareil. Aujourd’hui, sachant que la 3D est indispensable, que ce cone beam fournit en plus toutes les informations apportée par la 2D, réaliser un cliché 2D en plus serait une irradiation supplémentaire et inutile.
2. En cas de morphologie canalaire atypique : reconnu dans la note de facturation.
3. Le sinus maxillaire est souvent le siège de complications endodontiques ; le cas a été « oublié » par la note de facturation.
4. Lorsqu’on suspecte une pathologie dentaire ou osseuse (prévu par la note de facturation) ; on a déjà en général une radio 2d, qui n’a pas suffi pour établir le diagnostic. La fracture radiculaire sans déplacement est le cas typique (diagnostic différentiel : problème endodontique).
5. En cas de pathologie des ATM (prévu par la note de facturation), mais, le plus souvent, une panoramique suffit.
Vous avez une indication d’examen radio 3D, notez cette indication dans le dossier (suspicion de fracture radiculaire de telle dent, suspicion de canal radiculaire mésio vestibulaire double, levé de doute entre un diverticule intra-osseux de la glande sous-maxillaire et un kyste radiculaire de molaire inférieure, etc… ). Cette indication entraine le choix de la taille du champ examiné, et de la finesse de la définition : notez également ces données. Enfin, notez le résultat de l’examen, rédigez un compte rendu.
A part en planification implantaire, l’examen 3D suit un examen radio classique en 2D qui s’est révélé insuffisant. Vous avez donc en général déjà des radios. Ce n’est pas toujours le cas, en particulier si le patient a déjà consulté un autre praticien ; ce dernier a fait les examens 2D, qui ont été insuffisant, vous ne ferez pas mieux en 2D. Dans ces conditions, refaire des radios 2D représente une irradiation superflue, et une perte de temps, vous pratiquerez d’emblée l’examen 3D. Archivez les radios réalisées par le confrère, demandez-lui de vous les communiquer au besoin. Examen de seconde intention ne veut pas dire que vous avez réalisé vous-même les examens de première intention ; ce qui n’empêche pas d’examiner les radios du confrère et de noter vos conclusions.
Le cas de la fracture radiculaire suivie d’une implantation est propice à contestation à postériori de la part de la sécurité sociale. Le cas se présente typiquement de cette façon : Il y a des douleurs plus ou moins intense, éventuellement des signes infectieux sur une dent dévitalisée. Il n’y a que 2 solutions, c’est un défaut du traitement canalaire, ou une fracture. Vous prenez une rétro-avéolaire, vous trouvez une dent apparemment bien dévitalisée, cette radio ne vous a apporté aucun élément de diagnostic, vous faites donc un cone beam petit champ haute définition, et vous visualisez le trait de fracture. La seule indication est l’extraction. Si vous aviez trouvé une vacuité canalaire, ou un canal accessoire, ce serait l’endodontie, éventuellement chirurgicale. Vous entreriez alors dans le premier alinéa des indications CCAM, mais vous ne pouviez pas le savoir d’avance.
Souvent, l’extraction sera suivie d’une implantation, et c’est là que les problèmes commencent : comment le dentiste conseil pourra-t-il deviner que le cone beam a été pris dans un but diagnostic, et que, ayant déjà ce cone beam récent, vous n’alliez pas en faire un autre (irradiation supplémentaire, acte inutile puisque doublon) pour implanter ? Certes, ce cone beam est en petit champ et en haute définition. Ce n’est pas l’idéal en implanto, mais enfin, cela fait l’affaire.
Bien entendu, vous avez émis la feuille de soins de ce cone beam lorsque vous l’avez pris, sans attendre la décision thérapeutique.
En cas de reprise d’indus sur ce cone beam au motif qu’il serait préimplanaire, le fait qu’il soit en haute définition, et petit champ constitue, avec l’objectivation de la fracture et l’historique du cas, votre seule défense.
En conclusion :
· Portez un X sur la feuille de soins
· Tenez soigneusement vos dossiers
· Faites attention lors de la réutilisation de cone beam de diagnostic lors de la planification implantaire.
· N’oubliez pas que l’indu éventuel sera repris au prescripteur, c'est-à-dire vous et non à votre radiologue.
Sécurité sociale, rapport charges et produits pour 2021, voir page 93.
20 Juillet 2020