Implantologie en omnipratique

     Nous prendrons en exemple un patient qui n’est pas satisfait de son stellite ; cette prothèse amovible remplace les dents 21 à 26. Nous admettrons qu’il n’y a pas de soins à dispenser avant d’entreprendre le traitement.

     Nous admettrons également que les conditions ne sont pas réunies pour pouvoir implanter en position 22, et qu’il faut faire un bridge pour remplacer cette dent. D’autre part, compte tenu de l’importance de la protection canine pour ce patient, et des forces latérales qui en résultent  sur 23, qui de surcroit est pilier de bridge, il est décidé de la solidariser avec 24, portant le bridge à 4 dents (21, pilier, 22 inter, 23 et 24 piliers). 25 et 26 supporteront des couronnes individuelles pour faciliter l’hygiène (passage du fil de soie dans les secteurs latéraux, plus difficiles à entretenir par le patient.

     Ce plan de traitement est discutable, ainsi que les raisons qui ont conduit à son adoption. On ne le discutera pas, puisqu’un autre plan de traitement serait un support aussi valable que celui que nous avons choisi pour illustrer l’utilisation du devis légal dans le cadre de la CCAM.

    Ici, un omnipraticien travaillant hors convention traite le cas. Nous verrons sur une autre page comment une équipe de spécialistes devra procéder.

     Lors de cette consultation, le praticien et le patient feront connaissance. Ce dernier présentera sa demande. Le praticien, après examen clinique, envisagera les différentes possibilités, avec leurs avantages et leurs inconvénients:

§  Refaire un stellite à crochets mieux conçu

§  Placer des attachements sur certaines dents, et faire une amovible

§  Placer des implants supports d’attachements, et faire une amovible implanto-portée

§  Solutions mixte : attachements sur dents et sur implants supportant une amovible

§  Bridge implanto-porté

     Pour aller plus loin, le praticien proposera de réaliser des examens complémentaires, et une étude du cas. Il présentera un devis pour ces examens et pour cette étude.

     Les honoraires de cette consultation seront ceux de la consultation normale.

     Pour ces examens la CCAM nous offre les codes suivant,, avec en exemple la durée estimée par le praticien pour leur réalisation.

     Le praticien remplira le tableur du devis de cette façon:

     La partie centrale de la feuille de calcul se présentera ainsi:

     Les honoraires correspondant au cône-beam sont notoirement sous-évalués par le tableur (26,22 euros) parce que l’amortissement de l’appareil n’est pas pris en compte. Ajouter cette possibilité au tableur aurait été possible, mais son usage serait devenu trop compliqué; il est plus simple de corriger manuellement un dysfonctionnement occasionnel que de se battre avec un outil trop sophistiqué chaque fois qu'on l'utilise.

    Le tarif Secu est de 76,66€, calculé plutôt pour les radiologues, qui font tourner à plein régime des Newtown à 400000€. Même au prix des appareils de cabinet (30000 à 100000, l’amortissement d’un cône beam n’est pas évident au tarif sécu. Cependant, on ne peut pas prendre moins, et il est difficile d’argumenter pour demander davantage. j'ai modifié les honoraires de cet acte pour l’harmoniser avec la réalité économique:  75 euros, un compte rond.

     Le devis présenté au patient se présentera ainsi:

     Si le patient accepte, les examens seront pratiqués lors d'un second rendez-vous, et les résultats ainsi qu'un devis pour le traitement proposé seront présentés lors du troisième.

     Il convient de rédiger un rapport précisant la planification des interventions (nombre et dates des rendez-vous, position des implants,  type et dimensions des implants, des bagues de cicatrisation, type de comblement du sinus,  prothèse. Le patient peut demander copie de ce rapport, qu'il a payé en plus du devis prothétique, ainsi que les clichés radio, les modèles… pour un second avis, ou pour faire exécuter les soins par un confrère.

     En tout état de cause, il faut pouvoir présenter ces éléments en cas de litige avec le patient ou son assureur, l’assurance responsabilité professionnelle…. .

Par ailleurs, le patient est libre de d’interrompre ses soins à tout moment. Un devis signé permet de faire honorer le travail effectué.

     Il aurait été possible d'utiliser un montage radio-visible des dents remplacée durant la prise du cône beam, et un guide chirurgical. Dans ce cas, on pourra préférer au wax-up un montage directeur. Il s’agit de dispositifs médicaux sur mesure, qui demandent la dissociation des honoraires en A, B1 et B2.

   La CCAM nous propose les codes suivant:

     Le devis pour étude pré-implantaire aurait été établi de la même façon.

    En pratique, il serait judicieux d'avoir deux ou trois devis types pour les études pré-implantaires. Les cas sont souvent similaires, et nous n'avons pas de temps à perdre en présence du patient à les établir,puisqu'il doit repartir avec lors du premier rendez-vous.

     Il n'est pas prudent de travailler sans devis, et l'étude pré-implantaire d'un cas un peu complexe est trop chronophage pour nous permettre de la réaliser gracieusement.

    Evidemment, s'il s'agit de remplacer une seule dent, nous n'avons pas besoin de toute cette sophistication, et nous pouvons passer directement au devis pour traitement. Pensez à indiquer par écrit au patient le montant des honoraires pour le cône beam. 

      Nous supposons que le praticien respectera les étapes thérapeutiques suivantes.

• Posera les implants, et qu'il les enfouira
• Posera dans un second temps les vis transgingivales
• Prendra une empreinte pour ajuster les faux-moignons, et confectionner  des provisoires.

Selon qu'il les fera sous-traiter par un laboratoires (le sien, ou un labo extérieur) ou qu'il les fera lui-même ,il calculera ou non les facteurs A, B1 et B2 sur ces éléments.

• Posera les faux-moignons et les provisoires.
• Après validation esthétique et fonctionnelle des provisoires, il prendra des empreintes pour réaliser les éléments définitifs
• Posera les prothèses définitives.

A noter: l

     1 Les implants et éléments associés sont pris en charge sous condition (grandes agénésie liée à des maladies rares, ou séquelles de tumeurs), ils sont donc le plus souvent NPC. 

     2 Les couronnes sur implants sont prises en charges.

     3 Les bridges sur implants sont NPC, même lorsque les conditions de prise en charge des implants sont remplies.

Exemple de devis pour traitement implantaire

Les codes CCAM sont assez embrouillés pour les implants.

Pour la pose, vous avez dix codes différents suivant le nombre de fausses racines:

LBLD261       10 et +

Ces codes sont valables pour la pose en un ou en deux temps, mais tous les implants de la procédure doivent être posés dans la même séance. Le code ne précise pas la position des implants, il faut donc mentionner le code des dents remplacées, et le nombre d'implants dans le devis.

Si vous posez les implants en 2 temps,  utilisez les codes ci-dessus pour la pose des fausses racines, et les codes ci-dessous pour l'activation des implants (pose des vis transgingivales).

La pose, et l'activation des implants sont pris en charges sous conditions:

"Facturation :

- prise en charge dans le cadre du traitement des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare

- prise en charge dans le cadre du traitement implantoprothétique des séquelles d'une tumeur de la cavité buccale ou des maxillaires"

Vous  avez 5 codes pour la pose de 1 à 5 et plus faux-moignons implantaires:

Les faux moignons implantaires sont toujours NPC.

Attention, les codes pour la pose d'attachements unitaires retenant des prothèses amovibles diffèrent de ceux des barres, et ne doivent pas être confondus avec ceux des faux-moignons implantaire support de prothèses conjointes.

     Il n'y a pas de code pour la pose des pièces intermédiaires style multi-unit abutments de Nobel, qu'il s'agisse de prothèse conjointe ou d'amovible.

Devis de l'exemple:

     Vous devez calculer les éléments en rouge selon votre pratique, et les éléments comptable de votre cabinet.

Actualisation janvier 2017