Sortir de la convention : mode d’emploi

     Techniquement

     C’est très simple : un recommandé AR  à la caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez, et, un mois plus tard, vous exercez hors convention.

     Si  au bout d’un mois, vous n’avez pas de réponse, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de la CPAM par téléphone. 

     La récente convention précise explicitement qu'un conventionné reste conventionné, qu'un non conventionné reste également hors convention, sans devoir effectuer la moindre démarche. De plus, sous ce nouveau régime, un non conventionné sera admis à tout moment sur simple demande à la convention. Cependant, il est question de "conventionnement sélectif en zone surdotée" , sans que les modalités de cette sélection soient clairement précisées.

      Uns fois sorti, vous devez en informer vos patients éventuels ; si vous avez un site internet, n'omettez pas le paragraphe où vous expliquez que vous exercez hors convention, comment ça marche au niveau assurances sociales... . Publiez aussi quelques exemples d'honoraires. L'article L4127-240 du code de déontologie (article sur les honoraires) donne tous les détails. 

     Vous devrez faire un devis écrit pour tous les actes dépassant 70€ d’honoraires, remettre des notes d’honoraires et remplir les feuilles de soins CCAM ; exactement comme lorsque vous étiez conventionné. 

     L’opposabilité n’existant pas hors convention,  il n’y a plus que deux sortes d’actes : les actes pris en charge (à 16%) et les actes NPC. Donc, devis et note d’honoraires à chaque fois, feuille marron (ou télétransmission) en plus pour les actes pris en charge.

     Les code RAC0 et RAC modéré doivent être codés (bridges antérieurs sur non précieux...) mais les plafonds ne s'appliquent pas.

     Je ne mentionne les actes oubliés dans la CCAM que pour mémoire (bridges de 4 éléments avec 2 inters consécutifs dans certains départements notamment), conventionnés et non conventionnés sont à égalité dans ce cas ; la situation du non-conventionné est cependant plus facile vis-à-vis d’un patient qui n’attend rien des organismes sociaux.

     L’application de la CCAM étant un alinéa de l’avenant 3 à la convention de 2006, vous  devriez  pouvoir coter en NGAP, mais en pratique, les caisses ne traitant plus les feuilles NGAP, vous serez obligé de vivre avec la CCAM.

     La CCAM s’applique aussi aux actes NPC, vous devrez mentionner le code sur vos devis et notes d’honoraires et aussi dans vos dossiers.

Bref, pas de changement par rapport à la convention sur ce domaine.

     Le régime obligatoire remboursera vos patients  au tarif d’autorité pour les actes ressortant encore de la NGAP (C, V, Cs, Vs, TO, IK), et à 16% pour les actes pris en charge de la CCAM.

Les contrats d’assurance complémentaires.

     Remboursent-elles un pourcentage du tarif de responsabilité, un pourcentage du remboursement  de l’organisme social de base, un forfait selon les actes ? Le plus souvent, lorsque vous les contactez, les employés des complémentaires sont incapables vous renseigner ; la plupart ignore la différence entre ces différentes situations.

     Pourtant, les argumentaires publicitaires des complémentaires n’hésitent pas à proposer un pourcentage de remboursement supérieur à 100% en sachant parfaitement que le patient d’un conventionné ne pourra pas profiter d’une prestation alors qu’il a payé pour la garantir.

     Si c’est un pourcentage du tarif de responsabilité, cela devient intéressant en hors-convention pour le patient dès que ce pourcentage est supérieur à 84%. En effet, en temps que conventionné, vous êtes limité au tarif opposable, et vous devez faire honorer à part la partie hors CCAM de l’acte (pose de digue pour un composite par exemple).  En temps que non conventionné, vous n’êtes pas limité par le tarif opposable, et vous pouvez intégrer cette pose de digue dans l’acte global, ce qui vous permet de faire honorer votre travail à sa juste valeur.

     En ce qui concerne les actes opposables, le tableau ci-dessous est plus clair :

Remarque: suivant les départements, nous avons constaté que les patients seront remboursés 16% de la CCAM par l'assurance obligatoire, ou 70% de 16% soit 11,2%. A l'usage, il n'y a pas grand différence.

      Concrètement, si vous faites un angle incisif (HBMD044) en temps que conventionné,  vous êtes limité par les 63,60€ opposables que la CPAM vous alloue généreusement . Pas de quoi faire une obturation sérieuse (sous digue, avec stratification, moule de silicone, colorants de maquillage...). Certes, vous pouvez faire honorer ce  maquillage du composite, la pose de la digue ; le devis et la note d’honoraires séparée peuvent ne pas passer auprès de certains patients. D’autre part, le patient qui a conclu un contrat avec une bonne complémentaire est frustré d’un remboursement pour lequel il a payé une prime d’assurance élevée puisque ces honoraires sont HN. Si vous êtes non-conventionné, vous pourrez faire honorer, dans le cas de la complémentaire à 500%, le même acte à hauteur de 283€ avant que le patient ait à sortir un sou de sa poche. Rappelez-vous qu’une femme ou un homme qui cotise autant est un patient motivé !

    Attention, ces remboursements ne sont pas effectués pour les contrats de complémentaires responsables, il faut au patient une surcomplémentaire pour y prétendre.

     En conclusion, en vous déconventionnant, vous pouvez accéder à une qualité des soins de base hors norme en France.

     Vous ne « bénéficiez » plus des avantages de la convention. Vous perdez le droit de cotiser à l’URSSAF pour votre assurance santé personnelle de base, vous cotiserez à l' l'URSSAF-INDÉPENDANT, ex RSI, et vous perdez aussi l’affiliation à la cotisation de retraite complémentaire « Avantage Social Vieillesse » (l'ancienne ASV, qui a souvent changé de nom).

     Comme la cotisation URSSAF des chirurgiens dentistes est majorée en fonction du taux URSSAF pour les conventionnés, autant payer une cotisation sans  majoration.

     L’avenir de la retraite ASV est assez sombre ; la participation de la CPAM à ce régime est passée de 50% à 33% lors du premier avenant à la convention de 2006, et tout laisse à présager de nouvelles baisses à l’avenir. L’évolution de la démographie professionnelle entraînera  une baisse drastique des prestations pour les praticiens actuellement en activité. Placez plutôt les sommes ainsi dégagées ailleurs (Madelin, pierre etc…).

     Prévoyez, la première année, une petite perte de chiffre d’affaire. L’année suivante, vous devriez retrouver votre niveau antérieur.

   L’écart sans cesse croissant entre les tarifs de l’assurance maladie et le coût réel des actes interdit de pratiquer les actes opposables de façon conforme aux données acquises de la science sans perdre  d’argent ; cela entraîne une incitation à pratiquer certains actes plutôt que d’autres, au détriment du patient.

    Si un praticien gagne autant, quel que soit l’actes qu’il pratique, aucune considération économique ne vient interférer avec son choix thérapeutique. Vous pourrez faire une endodontie de pointe sur une dent difficile au lieu d’extraire la dent et de proposer un implant. Le patient y gagne, votre conscience aussi, sans sacrifice financier de votre part.

      En temps que conventionné, vous avez pris l'habitude de vous fier au tarif de la nomenclature, puis à celui de la CCAM. L'opposabilité est à la fois une règle contraignante, et un confort, en ce sens qu'elle vous décourage de faire l'effort de calculer vos prix de revient. Lorsque vous quitterez la convention, attendez-vous à avoir des difficultés pour établir les honoraires des petits actes. Ces petits actes sont pourtant importants pour votre patient.  Le patient peut faire le choix de consulter un hors convention dans l'espoir que ces petits actes soient exécutés avec le même soin que les "gros"; il subodore que la faiblesse du tarif opposable (25 euros la carie simple !) empêche un conventionné de faire aussi bien qu'il le voudrait. Même si certaines interventions sont techniquement moins lourds que d'autres,  rien ne justifie un traitement différent, tous nos gestes doivent être réalisés avec le même sérieux.

Il n'empêche qu'il y a une difficulté à établir un tarif d'honoraires pour les actes opposables aux conventionnés.

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 Vous devrez établir un barème d’honoraires raisonnable.

     L’article R4127‐240 du code de déontologie vous guide dans ce domaine. Consultez le code de déontologie

      Vous calculerez vos honoraires à l’avance pour les actes courants, en tenant compte du temps passé, de la technicité, des consommables et de l’amortissement  du matériel nécessaire… . Pensez à intégrer le temps dévolu aux explications dispensées au patient. Comment calculer vos honoraires.

     Préparez-vous des devis et notes d’honoraires à l’avance, pour ces actes courants. Modèles de devis pour les non-conventionnés.

     Vous ne pouvez pas songer à sortir de la convention si vous n’avez pas une relation forte avec vos patients. 

     Ils vous ont choisi à cause de la qualité des soins que vous leurs dispensez, de la clarté des explications que vous leur donnez. Anticipez, expliquez-leur pourquoi vous allez sortir de la convention. Parlez des contraintes de plus en plus pesantes, des entraves au libre choix thérapeutique.

     Nous ne vous abusez pas vous-même sur le montant des remboursements qu’il touchera : en moyenne,  pour une dentisterie digne du XXIè siècle, dans le cadre d’un exercice conventionné, ils ne sont, sécu + mutuelle,  que de l’ordre de 10% des honoraires totaux, si on fait intervenir la parodontie, l’endodontie et l’implantologie. Hors convention, le remboursement global moyen sera de l’ordre de 3 à 5%. Financièrement, la différence n’est pas énorme.

     Globalement, vous ne serez pas plus cher, d’autant que les charges en moins (taux Urssaf, ASV) vous rendent plus compétitif.

     Certains patients vont vous quitter. Une bonne partie reviendra assez vite ; d’autant plus vite qu’ils s’apercevront que vous leur avez dit vrai en leur parlant de leur complémentaire. Le premier détartrage suffit : avant, vous faisiez honorer HBLD001, opposable, et vous complétiez avec HBGD006, NPC. Le patient était remboursé 28,92€. Admettons qu’il au une bonne complémentaire, vous facturez le détartrage (toujours HBLD001) a sa juste valeur, en fonction du temps passé, et le surfaçage également. Si la complémentaire prend à sa charge 330% de tarif de responsabilité, il sera remboursé jusqu’à hauteur de 100,06€, et n’aura que le surfaçage à sa charge.

Même chose sur les composites, l’endodontie…

     Attention, restez raisonnable avec  vos honoraires, ils doivent être en rapport avec le service rendu.

     Le patient sait, de façon plus ou moins diffuse, que des accords avec les caisses limitent les honoraires des conventionnés, en échange d’avantages qu’il croit encore d’actualité. Dès que vous sortez de la convention, il sait que vous entrez dans le monde de la vérité économique ; vous perdez votre crédibilité dès que vous êtes trop bon marché : le patient sait ce que lui facturent les indépendants (artisans et libéraux) auxquels il a recours, et il ne comprendra pas comment vous faites pour lui délivrer des prestations analogues (en coût de revient) beaucoup moins honorés. Il subodorera une arnaque sur la qualité des soins et vous perdrez sa confiance.

      Certains patients n’hésiteront pas à vous poser de façon tout à fait libre des questions sur vos honoraires. Ils  attendent des réponses claires et précises. N’en soyez pas surpris, ils agissent de même envers les gens qu’ils font travailler (artisans, libéraux, prestataires divers).  Vous aussi, vous vous renseignez avant de commander un service ou un travail. Ne vous étonnez pas de la réciproque, vous venez d’entrer dans le monde libre !

       Lorsque vous êtes conventionné, vous avez en permanence la tentation d'augmenter les honoraires opposables, dont je ne vous rappelle pas l'indigence.

Attention!

    La sécurité sociale admet parfaitement qu'il y a des cas où vous ne pouvez pas travailler au tarif opposable. Mais elle tient ces cas pour exceptionnels. Dans ces cas:

• Ecrivez "DE" 'dépassement exceptionnel'dans la casse "motif du dépassement" de la feuille de soins.
• Prévenez votre patient à l'avance, et faites un devis.
• Notez dans le dossier patient la raison du dépassement (technique, cas difficile (en quoi?) ou fourniture d'un produit onéreux, exigence du patient notamment esthétique...)
• Tenez-vous prêt à répondre aux questions de la caisse.

     Rappelez-vous que la sécurité sociale ne vous fera pas de cadeaux si vous utilisez cette procédure trop souvent à son gré. Elle ne tiendra aucun compte de ce que vous vous êtes fait une réputation pour ces actes à dépassement, et que ce sont les patients qui vous les réclament.

     Les sanctions pour manque aux règles conventionnelles:

• le recouvrement de l'indu : la sécurité sociale vous oblige à rembourser les dépassement.
• L'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux : autrement dit, la chambre disciplinaire vous exclu de la convention, ce qui est logique, puisque, de fait vous exercez hors convention, tout en faisant bénéficier vos patient des avantages de la convention ; cette sanction peut vous mettre dans une situation difficile.
• La nouvelle convention remplace l'entretient avec le dentiste conseil dans le cadre du contrôle d'activité par un entretient avec le directeur de la caisse dont vous dépendez ; il est probable que ce dernier soit moins ouvert aux explications thérapeutiques qu'un confrère dentiste conseil.
• De plus, cette nouvelle convention prévoit une procédure exceptionnelle de déconventionnement, en parallèle avec des poursuites pénale en cas de "violations particulièrement graves...". 

     Si vous êtes dans cette situation, anticipez : quittez la convention avant d'en être exclu !

                                                                                                                                                     Actualisation mai  2021